안녕하셔요! 이은정입니다...

안녕하셔요! 박은정입니다. 이곳에서는 자폐 및 발달장애의 분류체제를 설명드리겠습니다. 크게 정신의학 / 임상심리학적 관점과 특수교육/ 교육행정적 관점 두 가지로 나누어 살펴보겠습니다. 그리고, 이상의 분류에 따라 일반적으로 받아드리고 있는 장애에 관한 정의를 살펴보고, 또 다양한 치료기법을 소개드리기로 합니다.

 

일반적으로 정신의학과 임상심리학적 관점에서는 아동의 학습과 적응생활의 발달을 저해하는 발달적 정신병리를 확인하여 치료하고자 하는 노력을 기울이고 있습니다.  DSM-IV에서는 영아 및 아동 청소년기의 발달장애를 아래와 같이 10 집단으로 나누어 기술합니다. (i) 지적장애로서 정신지체, (ii) 연령, 지능, 학년에서 기대되는 수준보다 학습성취가 현저하게 낮은 학습장애, (iii) 연령, 지능 등에 의해 기대되는 수준보다 근육운동 조정 기술이 낮은 운동기술장애, (iv) 언어장애, 음성학적 장애, 말더듬 등 의사소통장애, (v) 자폐성 장애, 레트 장애, 아스퍼거 장애, 소아기 붕괴성 장애 등을 포함하는 광범위성 발달장애, (vi) 주의력 결핍, 과잉행동장애, 품행장애, 반항성 장애 등을 포함하는 주의력 결핍 및 파괴적 행동장애, (vii) 이식증, 반추장애, 섭식장애를 포함하는 유아기 급식 및 섭식장애, (viii) 뚜렛 장애, 만성 운동성 장애, 음성 틱장애, 일과성 틱장애 및 기타를 포함하는 틱장애, (ix) 유분증과 유뇨증을 포함하는 배설장애, (x) 분리불안장애, 선택적 함구증, 반응성 애착장애, 상동증적 운동장애 등을 포함하는 유소아 청소년기의 기타 장애로 분류하고 있습니다.

특수교육학적 관점에서는 이상발달의 원인에 대한 진단과 치료보다는 그러한 장애요인으로 인한 학습결손과 발달지체를 효율적인 교수활동으로 최소화하려는 노력에 역점을 두고 있습니다. 심리적 장애로서, (i) 정신지체, (ii) 정서장애 또는 행동장애, (iii) 학습장애, (iv) 언어장애, 그리고 신체적 장애로서는, (v) 시각장애, (vi) 청각장애, (vii) 지체장애, 그리고 기타 (viii) 중복장애, (ix) 영재아 등으로 분류하여 학습집단을 구성합니다.

여기에서는 두 가지 분류체제에 공통적이며, 우리의 주 관심사인 심리적 및 정신병리적 관점에 초점을 맞추어, (i) 정서장애/행동장애, (ii) 자폐성 장애, (iii) 정신지체, (iv) 학습장애 등에 국한하여 발달장애를 기술하려 합니다.

자폐성 장애 (autistic spectrum disorder)

  • 레트, 아스퍼거, 붕괴성 장애 등을 포함하는 광범위성 발달장애를 일컫는 말입니다.
  • 미국 아동 정신과 의사인 Leo Kanner(1943)에 의해 아동 정신분열증과 다르다는 것이 최초로 확인되어 자폐증(autism)이라고 명명되었습니다.
  • 아동기 붕괴성 장애는 자폐증과 동일한 증상을 보이며, 출생 후 2년까지 정상발달하고, 그 이후부터 능력을 상실하고 발달이상을 초래합니다.
  • Asperger‘s syndrome(1944)은 자폐증보다 늦게 출현하며, 사회성 및 언어의 결함이 비교적 덜 심각한 것으로 나타납니다.
  • 아동 10,000명 중 10-15명 꼴로 발생하고, 남아는 여아보다 3배 높은 발생률을 가집니다.
  • 대략 출생 후 30개월 이전에 발생하며, 흔히 언어발달 이상으로 발견됩니다.
  • 자폐증은 정신과적 치료를 사적으로 뒷받침할 수 있는 중?상류층 아동에게서 최초로 발견되어 치료적 교육적 연구가 이루지기 시작하였습니다.

원 인:

  • 정확한 원인은 밝혀지지 않고 있습니다. 다만 자폐증은 생물학적 소인이 환경적 요인의 영향을 받아 출현되는 것으로 보는 견해가 우세합니다.
  • Battelheim은 자폐증이 부모들의 거부와 냉대에 기인한다고 믿었습니다. 특히 어머니의 거부와 냉대가 아동으로 하여금 세상을 등지게 한다고 생각되었습니다. (refrigerator mother) 현재 이러한 이론은 인정되지 않고 있습니다.
  • Lovaas(70년대 초)는 아동과 일대일의 상황에서 응용행동분석(DTT 기법)을 활용하여 19명의 자폐아를 집중적으로 치료 교육하여 그 중 9명을 정상기능 수준으로 올리는 데 성공한 바 있으며, 이러한 연구결과의 영향으로 자폐증에 대한 사회의 인식이 크게 변하였습니다.
  • 어머니의 행동과 자녀의 방어기제가 자폐증상을 만든 것이 아니라, 유전적 원인, 임신과 출산시의 위험요인, 미확인된 유전적 돌연변이, 또는 환경적 요인 중 하나 또는 그 이상에 기인하는 것으로 봅니다.
  • 미국자폐학회(1977)와 미국정신의학회(DSM; 1980)에서 자폐증을 정의하였으며, 자폐성 장애의 진단기준은, 아래 열거될 심리/행동적 특성 중 사회적 상호작용과 의사소통 영역에서 각각 2가지 기준, 그리고 활동과 흥미 영역에서 하나의 기준에 맞으면 자폐성 장애로 봅니다.

심리/행동적 특성:

(1) 사회적 상호작용

  • 눈맞춤을 거의 안 합니다. 다른 사람의 얼굴표정을 읽지 못 합니다.
  • 손 흔들기와 같은 사회적 단서와 제스쳐에 반응하지 못 합니다.
  • 적절한 또래관계를 갖지 못하거나 발전시키지 못 합니다.
  • 혼자 있기를 좋아하고, 다른 사람에게 관심을 보이지 않습니다.
  • 원하는 사물을 얻기 위하여 사람들의 손을 이끌어 갑니다.
  • 타인에의 접근시도나 놀이행동을 최소한으로 유지하거나 또는 전혀 보이지 않습니다.

(2) 의사소통 능력

  • 반향어를 사용합니다. (단어나 구의 단순한 반복)
  • 음의 높낮이나 억양이 없는 단조로운 발성을 합니다.
  • 사회적 모방놀이와 자발성의 결손을 나타내며, 다양한 언어변용의 결핍을 보입니다.
  • 대명사를 반대로 사용합니다.
  • 추상적 개념 없이 사용되는 수용언어와 표현언어 간의 격차가 심합니다.

(3) 활동과 흥미

    ① 상동행동:

  • 손뼉 치기, 눈 응시하기, 몸 흔들기와 같은 반복적이고 상동적 행동유형
  • 동일성에 대한 요구를 나타내는 어떤 한가지 유형의 행동이나 일에 대한 비정상적 집착
  • 물건의 부분들에 극단적으로 집중하며 비정상적으로 장난감과 상호작용 합니다.

    ② 감각자극에 대한 비정상적 반응:

  • 과잉 또는 과소 자극에 대하여 촉각적인 집중을 나타냅니다.
  • 예민한 후각과 미각을 가집니다.
  • 장난감 등을 한 줄로 세우거나, 모양, 글자, 숫자의 배열에 대하여 강박적 집착을 보이며, 불빛을 응시하기 등과 같이 시각적 자극에 여러 가지 비정상적인 반응을 보입니다.

치료교육의 모형

(1) 응용행동분석 (applied behavior analysis)/ 행동수정 (behavior modification)

  1. 문제행동에 영향을 미치는 환경요인(선행자극과 후속자극)을 분석 진단하고, 환경요인의 체계적 조절로 문제행동을 제거 또는 감소시킵니다. 아동의 문제행동의 원인은 주로,
    관심과 애정(attention-seeking)을 얻기 위하여,
    과제로부터 도피(escape)하기 위하여,
    가시적 보상(tangible items)을 얻기 위하여,
    각적 자극(sensory stimulation)을 얻기 위한 것으로 밝혀지고 있습니다.  따라서 치료적 방법은, 문제행동으로 목적을 달성할 수 없도록 환경을 조절하는 반면, 바람직한 행동으로 이상의 목적을 달성할 수 있도록 가르치려고 노력합니다.
  2. 발달적 결손행동을 효과적으로 가르치기 위하여 프로그램 교수법이 활용됩니다. 즉, Lovaas의 DTT 기법, 무오류 학습(errorless learning)과 정밀교수(precision teaching) 전략이 주로 사용됩니다.
    ① 소단위 학습 (small steps): 치료교육의 대상이 되는 목표행동을 작은 단위로 세분한 다음, 행동형성과 행동연쇄의 기법을 활용하여 점진적으로 쉽게 목표에 도달할 수 있도록 합니다.
    ② 외현적 반응유도 (overt responding): 학습 초기에는 올바른 학습반응을 유도하기 위하여 촉진자극(prompts)을 사용하고, 점차 촉진자극을 줄여 자발적 학습반응으로 유도하기 위하여 용암법(fading)이 체계적으로 적용됩니다.
    ③ 즉각적 강화 (immediate feedback): 학습반응의 결과를 학습자에게 즉시 알려주는 feedback, 또는 정적강화를 통하여 학습동기를 육성하고 학습효과를 증진시킵니다.
    ④ 자기보조 (self-pacing): 개인의 발달정도와 능력에 상응하는 개별화 학습계획을 수립하여 프로그램을 진행합니다.
  3. 응용행동분석(DTT 기법)은 자폐아 치료에 대한 Lovaas의 극적인 성공으로 그 우수성이 입증되어 왔으며 현재 미국, 캐나다, 영국, 일본 등에서 자폐아 치료의 방법으로 각광을 받고 있습니다. 

(2) 정신분석 (psychoanalysis)

  • 정신 내면 심층(무의식)에 억압된 욕구나 감정을 문제의 원인으로 봅니다.
  • 무의식을 분석하기 위하여 가정으로부터 격리하여 기숙시설에서 치료합니다.
  • 애정과 허용적 환경을 최선의 치료전략으로 활용합니다. 가능한 욕구를 최대한 충족시키며 퇴행을 허용합니다.
  • 모친과 아동에 대한 정신분석을 실시합니다.
  • Leo Kanner와 마찬가지로 자폐성 장애의 원인으로 어머니의 탓에 큰 비중을 둡니다.

(3) 의사소통 촉진 (facilitated communication)

  • 의사소통을 촉진하기 위하여 아동의 손을 이끌어 글자나 단어를 가리키도록 합니다.
  • 본래 뇌성마비 같은 신경운동장애자를 위한 치료법이었지만 90년대에 널리 사용되었습니다.
  • 아동의 내적인 생각과 감정을 표출하도록 하기 위한 방법입니다.

(4) 청각훈련 (auditory training):

  • 90년대 초 유행하던 치료법으로서, 아동에게 민감한 주파수가 부적응 행동을 유발시킨다고 가정합니다.
  • 아동의 귀에 가장 민감한 주파수를 확인합니다.
  • 치료기간 동안 아동이 듣는 녹음 테이프에서 그 주파수의 음을 모두 제거합니다.
  • 이 훈련은 한 회기 10시간씩 2주 이상 진행됩니다.
  • 그러나 음악을 들으면 청각 민감성이 변한다는 과학적 증거는 희박합니다.

(5) 감각통합 (sensory integration)

  • 작업치료사에 의해 시술되며, 25년 이상 오랫동안사용되어 온 방법입니다.
  • 감각자극에 대하여 부적응 반응을 보이는 아동에게 추천되는 방법입니다.
  • 그네에 아동을 태우고, 이야기를 들려주며, 솔로 아동의 수족에 자극을 주거나,  기타 즐거운 활동을 통해 아동을 잠시 편하게 합니다.
  • 이러한 활동이 뇌의 감각자극 처리에 영향을 미친다는 증거는 없으며, 효과에 대한 증거가 희박합니다.

(6) 포옹치료 (holding therapy)

  • 자폐증은 부모-자녀간의 잘 못 된 관계에 기인한다는 가정에서 출발합니다.
  • 부모는 아동이 문제를 일으킬 때 잠잠해 질 때까지 수분동안 안아 줍니다.
  • 포옹은 아동과 면대면의 상황에서 유지합니다.
  • 부모는 이 기회를 활용하여 자신들의 감정을 아동에게 소리 높여 말하도록 요구됩니다.
  • 포옹은 아동에게 사랑 받고 있다고 느끼게 하여 장애로부터 벗어날 수 있다는 가정입니다.
  • 눈 맞춤을 늘리고, 촉각적 자극을 증가시킬 수 있지만 사회적 기술의 습득을 증가시켰다는 증거는 희박합니다.

(7) 선택치료 (options therapy)

  • 아동과 함께 막힌 아늑한 공간에 머뭅니다.
  • 아동에게 무엇을 요구하지 않고 완전한 수용을 보입니다.
  • 아동의 모든 동작을 모방합니다.
  • 아동이 완전히 치료되었다고 하지만 이러한 접근의 효과를 검증한 연구자료가 없습니다.
  • 아동의 동작을 모방함으로써 아동에게 새로운 행동을 가르칠 수 있었다는 증거가 없습니다.

(8) 음악/미술/무용치료(music/art/dance therapy)

  • 아동에게 음악/미술/무용을 가르치는 것은 자연스런 교육활동입니다.
  • 예술활동은 아동의 마음을 가라앉히고, 운동협응 장애, 정서적 문제 등에 효과가 있습니다.
  • 문제행동을 감소시키는데 단기적 효과가 있습니다.
  • 인지능력의 향상과 필요한 적응행동의 증가에 효과가 있다는 증거는 희박합니다.
  • 다른 치료교육 방법과 함께 사용될 때 효과적입니다.

(9) TEACCH 프로그램

  • 70년대 초 개발된 개별 프로그램으로서 자아심리학적 가정에 기초한 프로그램입니다.
  • 심리 교육적 접근 (psycho-educational approach): 생활적응 기술을 가르쳐 자아의 현실적응 기능을 높이려는 것이 치료의 목표입니다.
  • 적응기술이란 구체적 행동을 일컫는 것으로서 바람직한 적응행동을 강화하는데 행동수정의 기법이 사용될 수 있어 효과적입니다.

정서장애/행동장애 (emotional disturbance/behavior disorders)

정서장애와 행동장애는 같은 뜻으로 사용되는 말입니다. 주로 정신분석학적 관점에서는 정서장애(ED)라는 말을 주로 사용합니다. 인간의 심층에 있는 심리적 억압이나 부정적 감정을 장애의 원인으로 보기 때문입니다. 반면에, 행동주의 심리학자들은 행동장애(BD)라는 말을 선호합니다. 내면세계의 문제보다는 외적으로 나타난 관찰 가능한 행동문제에 초점을 두기 때문입니다. 하여튼 정서장애(ED)와 행동장애(BD)는 같은 장애를 일컫는다는 점을 기억해야 합니다. 영어 교과서에서는 정서장애 또는 행동장애를 지칭할 때, ED/BD라고 표시합니다. 정서장애란 말(ED)과 행동장애란 말(BD) 사이에 "/"를 넣어 "또는"이라는 뜻으로 사용됩니다.
       정서장애 또는 행동장애를 정의하는 데에는 여러 가지 어려운 문제가 따르며(Hallahan and Kauffman, 1978), 서로 대단히 상이한 관점들이 주장되고 있습니다. Bower(1969)의 정의를 소개하면 다음과 같습니다. 즉 아래에 제시된 특징 중 하나 이상의 증상을 오랜 기간동안 현저하게 나타내고 있는 아동을 정서장애/행동장애 아동으로 규정합니다. 자기 자신이나 타인에게 해를 주는 과도한 행동이나 만성적 행동특성을 가지며, 행동이 지나친 아동, 부적절하고 미숙한 아동, 그리고 성격적 문제점을 가진 아동 등 정신적 문제를 가진 아동을 지칭합니다.

  1. 지적, 감각적, 그리고 건강상의 원인으로 설명될 수 없는 학습 능력의 결핍
  2. 또래나 교사들과 만족스런 인간관계를 형성하거나 유지할 수 있는 능력의 결핍
  3. 정상적 조건 하에서 부적절한 종류의 행동이나 감정의 표출
  4. 일반적이고 왜곡된 불행감과 우울한 기분
  5. 개인이나 학교 생활에서 발생한 문제가 원인이 되어 어떤 신체적 증상이나 고통, 또는 공포증 등으로 발전해 가는  경향성 등.

원인

정서장애의 원인으로 생각되는 주요 요인은, (i) 생리적 요인: 유전적, 신경학적, 생화학적 결함, (ii) 환경적 요인: 가정적 요인(병리적 가족관계, 자녀양육 방식, 부모-자녀 관계 등)과 학교요인(학교생활 중 바람직하지 못한 경험 등)을 들 수 있습니다. 그러나 이러한 요인 중 정서장애에 직접 영향을 미치는 것이 무엇인지는 명확히 밝혀져 있지 않습니다. 다만 분명한 것은, 이 중 어떤 요인은 소인으로서 정서적 문제를 일으킬 가능성을 높이는 역할을 하고, 어떤 것은 촉발요인으로서 정서장애를 발현시키는 역할을 한다는 점입니다.

심리적 및 행동적 특성

현재 일반적으로 받아들이고 있는 Quay(1972, 1975)의 분류에 따라 행동의 유형과 그 특성을 살펴보기로 하겠습니다..

  1. 품행장애: 반항, 훼방, 싸움질, 파괴, 신경질, 무책임, 무례함, 투기, 분노, 두목 행세, 관심추구, 불경, 난폭 등의 행동특성을 말합니다. 권위에 도전적이고, 부적절한 죄책감을 가지며, 자극에 민감하여 흥분을 잘하고, 도전적이고 시비를 잘 합니다.
  2. 성격장애: 열등감과 자의식이 강하고, 사회적으로 고립되어 있으며, 울기를 잘 하고, 잘 웃지 않습니다. 그리고 손톱을 물어뜯는 등 불안과 신경과민 반응을 보이며, 우울증과 만성적 슬픔, 수줍음 등을 들어낸다. 남과 어울리지 않고 따로 놀며, 노심초사하고, 부끄러움이 많고, 자기 행동에 대하여 불안해하는 일이 많습니다.
  3. 정서적 미숙: 주의력이 부족하고, 모든 일이 서툴고 솜씨가 없으며, 수동적이고, 편견을 가지며, 게으르고, 졸기도 잘 합니다. 제 또래보다 나이 어린 아이들과 어울리기 좋아하며, 교실에서 장난감을 가지고 놀고, 쉽게 당황하거나 킬킬거리며, 자위행동 등을 하는 경우도 있습니다. 집안 일에 태만하고, 복잡한 세상일에 적응하지 못하며, 무능하고, 미숙합니다. 비행집단에 수용되지 못하며, 도벽을 갖는 경우도 많습니다.
  4. 사회화된 비행: 나쁜 친구들과 사귀며, 깡패집단에 가입하고, 조직적 절도에 가담하기도 합니다. 학교생활에 태만하며, 무단결석을 상습적으로 합니다. 비행집단에 잘 수용되며, 밤늦게 쏘다니고, 또래집단에는 충성을 다합니다.

진단과 치료교육을 위한 이론 모형

  1. 행동주의적 접근: 정신병리는 부적절한 행동의 학습, 또는 적절한 행동의 학습결손으로 개념화됩니다. 대부분의 인간 행동은 환경자극에 의하여 조건적으로 형성되고 학습되는 것으로 봅니다. Pavlov의 고전적 조건형성 이론과 Skinner의 작동조건형성의 이론이 그 기초를 이룹니다.
         치료교육의 목표는 부적응 행동의 교정과 새로운 적응행동의 학습에 둡니다. 아동의 행동에 영향을 미치는 환경자극(즉, 선행자극과 후속자극)을 체계적으로 조절하고 재배열함으로써 부적응 행동의 변화와 새로운 행동의 학습에 주력합니다. 치료교육의 방법으로서는 응용행동분석이 강조됩니다. 행동에 영향을 주는 환경자극 요인들을 찾아내기 위하여 행동의 관찰과 측정이 중요시되며, 바람직한 적응행동 및 학습행동을 체계적으로 정적강화함으로써 학습의 효과를 높이려고 노력합니다(Haring and Phillips, 1962; Hewett, 1968; Lovaas, 1967).
  2. 정신분석학적 접근: 정신병리는 인간 정신의 구성요소인 원초아(id), 자아(ego), 초자아(superego) 등 삼자의 역동적 관계의 병리적 불균형으로 설명됩니다(Freud, 1938). 특히 성장과정에서 무의식에 억압된 원초아의 욕구는 행동장애의 원인이 된다고 봅니다.
         치료교육의 목표는 아동의 내적 정신병리를 발견하는 데 두며, 꿈과 실언의 분석, 자유연상 등에 의하여 인간 정신의 심층에 억압된 무의식적 욕구를 발견하여 합리적으로, 또 현실적으로 해소시키려고 시도합니다. 치료교육의 방법은 주로 심리치료로서, 아동 자신 및 아동의 부모를 대상으로 개인적으로 실시됩니다. 학업 자체는 크게 중요시되지 않으며, 극히 수용적인 분위기에서 아동의 욕구충족을 최대한 허용합니다(Bettelheim, 1950, 1967).
  3. 심리 교육적 접근: 정신병리에 관한 관점은 정신분석학적 기본가정과 동일하나, 원초아의 욕구보다는 자아(ego)의 현실적응 기능을 더 강조합니다. 따라서 정서장애 및 문제행동은 억압된 무의식적 욕구일 뿐 아니라, 자아의 현실적응 기능의 결핍에 그 원인이 있다고 봅니다.
         치료교육의 목표는 정신분석적 치료와 함께 자아의 현실적응 기능을 강화하는 데 둡니다. 자아의 기능을 육성하기 위하여 생활적응 기술, 사회적 기술, 학습방법과 기술, 자조행동 등에 관한 훈련을 실시합니다(Fenichel,  1974; Long, 1974; Morse, 1974, 1975). 치료교육의 방법에 있어서는 개인의 욕구에 부응하는 교육적 분위기를 강조하며, 창의적 활동과 과제를 중요시합니다.
  4. 인본주의적 접근: 정신병리란 아동이 자아실현의 욕구를 충족하지 못하고, 또 아동의 정서감정이 거부될 때 발생되는 것으로 봅니다(Maslow, 1962; Rogers, 1969).
         치료교육의 목표는 아동의 자발적 성장과 발달에 두고 있습니다. 아동의 감정을 무조건적으로 수용함으로써 아동 스스로 자신의 잠재능력을 성장시켜 자아실현에 이르도록 도와주는 데 주력합니다. 치료교육의 방법에 있어서, 교사는 지도자로서보다 보조자로 임하며, 아동중심의 교육적 분위기가 강조됩니다. 교사는 아동의 자아성장과 발달에 필요한 자료를 제공하며, 비권위적이고, 비지시적 입장을 취합니다. 아동에 대한 이해와 수용에 입각한 공감적 인간관계의 형성이 중요시됩니다.
  5. 생물물리학적 접근: 신경생리학적, 유전적 및 생화학적 결함으로부터 정서장애의 원인을 찾으려는 접근방법입니다. 새로운 많은 지식이 축적되고 있으나, 현재로서는 치료에 응용할 수 있는 단계에 이르지 못하고 있습니다.
  6. 생태학적 접근: 정신병리의 원인은 아동과 아동의 생태적 환경간의 상호작용에 있음을 강조합니다. 정서장애 및 부적응 행동은 아동과 그의 생태적 환경간의 부조화 및 상호작용의 이상에 그 원인이 있다고 봅니다(Hobbs, 1966, 1974; Rhodes, 1967, 1970).
          치료교육의 목표는 아동과 그의 생태적 환경간의 상호작용을 개선하는 데 있습니다. 아동의 생태체계(ecosystem)를 변화시키고 재조직함으로써 아동과의 상호작용을 개선하고 원활하게 하려고 시도합니다. 따라서 입원이나 격리치료를 배격하며, 생활환경 안에서의 치료와 교육을 강조합니다. 치료교육의 방법으로서는, (1) 아동 자신의 생활기술, 인간관계의 기술 및 학습기능 등을 훈련함으로서 환경에의 적응력을 향상시키는 한편, (2) 아동의 가정, 학교, 이웃, 지역사회 등 아동의 생활환경 전반에 걸친 변화를 시도함으로써 아동과 그의 환경간의 상호작용을 개선합니다.

정신지체 (mental retardation)

정신지체란 발달 초기에 나타나는 장애로서 일반적 지적기능과 적응행동에 있어서 모두 평균이하의 현저한 결함을 나타냄으로써 아동의 학습에 불리한 영향을 주는 것을 말합니다. 지적기능은 평균에서 2 표준편차 이하로 이탈한 것을 뜻하며, IQ로 환산하면 70점 미만의 수준에 있는 상태를 지칭합니다. 적응행동에 있어서의 결함이란 아동의 연령과 사회, 문화적인 적응기준에 못 미치는 것을 뜻합니다. 그리고 발달심리학의 관점에서 볼 때 고정되거나 정지된 상태에서 일어나는 것이 아니라, 발달시기에 일어나는 변화 가능한 개념입니다.

원인

정신지체의 원인을 확실하게 밝힐 수 있는 경우는 6-15%정도뿐입니다. 그리고 지체의 정도가 약할수록 그 원인을 확인하기는 더욱 어렵습니다. 일반적으로 들 수 있는 원인은 아래와 같습니다.

  1. 유전적 요인: 염색체 이상(Down's syndrome)
  2. 신진대사 및 영양이상: phenylketonuria, galactosemia 등
  3. 뇌손상과 뇌질환: 임신중, 출산과정 및 출산후의 뇌손상, 산소부족, 뇌종양 등
  4. 질병감염과 중독: 임신모의 감염과 중독, 영아기 및 유아기의 감염과 중독 등
  5. 임신이상: 조산과 만산에 의한 미숙아 및 과숙아
  6. 환경적 요인: 문화실조, 가정의 빈곤한 교육적 환경자극 등

심리적 및 행동적 특성

  1. 학습과 기억능력의 저하: 주의력 결핍, 단기 기억능력의 결여
  2. 언어문제: 정신연령 수준보다 낮음. 조음 및 발성의 이상, 말더듬 등
  3. 낮은 학업성취: 정신연령에 의해 기대되는 것보다 낮음
  4. 성격특성: 낮은 성취동기, 외부 통제적, 부정적 자아개념

치료 교육적 조치

  1. (1) 가벼운 정신지체 (mild retardation): 정신지체아의 85%를 차지합니다. IQ는 55~70이고,  교육 가능급이라고도 합니다. 취학전(6세이전)에는 학습준비 기술을, 취학 후 저학년(CA=6~10세, MA=4~6세)에서는 학습준비 훈련과 언어발달 및 개념형성에 주력하고, 고학년(CA=9~13, MA=6~9세)에서는 읽기, 쓰기, 셈하기 등의 학습에 역점을 둡니다. 중 고등학교 과정에서는 학습활동과 함께 점차 직업과 사회생활 훈련을 강조합니다. 졸업 후에는 지역사회 내의 작업장에서 학교학습과 직업적 경험이 잘 연관될 수 있도록 훈련합니다.
  2. 중간정도의 정신지체 (moderate retardation): IQ는 40~55 정도이며, 정신지체아의 10%를 차지합니다. 훈련 가능급이라고도 불리며, 학교학습보다는 사회 환경에 적응할 수 있는 기술을 가르칩니다. 신변처리 기술, 의사소통 능력, 주어진 역할과 의무에 적응할 수 있는 정서적 능력, 지각운동 및 체육, 보호 감독 하에서 가능한 작업능력 등을 훈련합니다.
  3. 심한 정신지체 (severe retardation): IQ는 25~40이며, 정신지체아의 3~4%를 차지합니다. 초기 유아기에 언어를 조금 배울 수 있거나 전혀 배우지 못하는 아동도 있습니다. 학령기에 말을 약간 배울 수 있고, 생존에 필요한 기초적 신변처리 능력을 훈련받을 수 있습니다.
  4. 아주 심한 정신지체 (profound retardation): IQ는 25 이하이며 정신지체아의 1~2%를 차지합니다. 감각운동 기능에 심각한 장애를 보입니다. 고도로 체계화된 환경에서 적절한 훈련이 이루어지면 운동발달과 자기관리 및 의사소통 기술이 향상될 수 있습니다.

학습장애 (learning disabilities)

학습장애란 감각적 정보를 조직하고 해석하는 기초적 심리과정, 특히 지각 및 지각 운동의 결함으로 인하여 특정 분야에 현저한 학습결함을 나타내는 장애를 말합니다. 보고, 듣고, 생각하고, 말하고, 읽고, 쓰고, 계산하는 능력이 불완전한 상태를 나타낸다. 지적, 정서적, 감각적, 그리고 환경적 요인 등으로는 설명될 수 없는 학습상의 장애를 의미합니다.

원인

대부분의 장애에서와 같이 학습장애의 원인도 잘 밝혀지지 않고있으나 기본적으로 다음 세 가지 원인을 가정합니다.

  1. 기질 및 생물학적 요인: 뇌의 특정한 영역의 손상이나 미세 뇌기능에 장애가 있을 것으로 보는 견해이나, 실증적 근거가 미약합니다.
  2. 유전적 요인: 특정 가계 내에서 학습장애의 출현율이 높게 나타나고 있습니다. 그러나 유전적 요인과 환경적 요인에 의한 영향을 구분하기가 어렵습니다. 일란성 쌍생아 연구를 통하여 유전요인을 추출하려 노력하지만 환경적 요인의 영향을 완전히 배제하기가 어렵습니다.
  3. 환경적 요인: 환경결손이 학습부진에 영향을 준다는 증거는 많이 있습니다. 그러나 단순한 환경적 요인 때문인지, 뇌손상이나 영양결핍과 같은 생물학적 요인에 의한 것인지는 불분명합니다.

심리적 및 행동적 특성

(i) 과다행동, (ii) 지각운동 손상, (iii) 정서적 불안정, (iv) 일반적 협응능력의 결여, (v) 주의결핍, (vi) 충동성, (vii) 기억과 사고의 장애, (viii) 읽기, 쓰기, 셈하기 등 특정학습의 문제, (ix) 언어와 청각의 장애, (x) 뇌파의 불규칙성 등을 들 수 있습니다.

치료교육적 조치

  1. 정보처리과정 훈련: 특정한 문제 영역의 학습보다는 학습과정 자체의 증진을 위한 훈련을 강조합니다.

    - 예: 독서장애자에게는 독서기술보다는 시지각 훈련을 강조하여 실시합니다.
    - ITPA: Illinois test of psycholinguistic abilities
    - DTVP: Developmental test of visual perception
  2. 중다감각 접근: 하나 이상의 감각기관이 학습경험에 개재될 때 보다 효과적 학습이 이루어질 것이라는 가정을 가지고 접근합니다.

    - VAKT technique: visual auditory kinesthetic and tactual
  3. 구조화와 자극차단: 외부적 자극을 차단하고 구조화된 교육 프로그램을 진행합니다. 주의산만하고 행동이 과다한 아동에게 효과적입니다.
  4. 인지훈련: 모델링과 자기교수법을 활용하여 적절한 문제해결 전략의 시범을 보이고 스스로 연습하도록 지도합니다.
  5. 응용행동분석(행동수정): 환경자극의 조절을 통하여 주의산만과 과다행동 등 학습에 저해되는 행동을 제거하고, 특정한 무오류 학습과 정밀학습 전략을 통하여 발달적 결손행동을 강화하려고 노력합니다.

기타 장애

  1. 우수아(gifted or talented): 우수아란 일관성이 있게 또는 반복적으로 인간활동에 있어서의 가치있는 것을 수행하는 것을 말하며 지능으로 판단할 때는 IQ 135-140 이상을 기준으로 삼고 있습니다. 학자나 교육자에 따라서 판별기준이나 정의에 차이가 나고 IQ도 어디를 기준으로 삼느냐의 차이가 있으나 대체로 앞의 기준을 따르고 있습니다. 우수아에 대한 조기교육은 소프트니크 발사 이후 미국에서 강조되었으며, 공산권의 많은 나라에서는 운동선수의 조기교육이 실시되고 있는 반면, 미국 등에서는 자연과학에서의 우수아동 교육을 강조하고 있습니다.
  2. 시각장애(visually handicapped): 시각적 손상이 심하여 시력교정을 해도 아동의 교육적 수행에 불리한 영향을 주는 상태를 말하며 교육적으로는 특수교육방법이나 자료가 필요한 아동을 지칭합니다. 안경이나 시각교정을 하여 정상수준의 시력을 갖는 아동은 제외됩니다. 시각장애아동은 다시 시력의 제한 때문에 점자를 매체로 사용해야 하는 아동을 맹아라 하고 그 밖의 아동을 약시아동이라고 합니다.
  3. 청각장애(hearing impairment): 청각장애란 청력의 손상이 너무 심하기 때문에 보청기를 사용하여도 언어적 정보를 처리하는 데 장애가 되는 것을 의미하며, 교육수행에 불리한 영향을 미치는 것을 뜻합니다. 일반적으로 농과 난청으로 구분하며, 실청도 70dB 이상을 농이라 하고 35-69dB 아동은 난청아동이라 합니다.
  4. 지체장애(physically handicap): 심한 정형외과적 손상을 의미하며 신체적 한계나 건강상의 이유로 학교에 다니거나 학습하는데 특수한 서비스나 기구, 자료 등이 요청되는 상태를 의미합니다. 주로 정형외과적 특성이 강조되어 왔으나 현재는 뇌성마비 등 두뇌의 운동영역의 역기능에 초점을 맞추는 경향이 있습니다.

결론

이상으로 아동기 발달장애에 대한 분류, 정의, 원인, 특성, 치료 교육적 대책 등에 대하여 개략적으로 살펴보았습니다. 아동기의 이상발달에 대하여 정신의학에서는 그 원인을 신경생리학, 유전학, 생화학적 결함에서 찾으려는 의학적 노력이 진행되고 있으나 아직은 알려진 지식이 많지 않아 장애의 원인 자체를 제거하려는 노력이 큰 실효를 거두지 못하고 있습니다. 따라서 장애요인을 보완하려는 노력과 함께 아동의 발달적 특성에 적합한 교육방법을 활용함으로서 발달적 결손을 최소화하려는 치료 교육적 노력에 힘써야 할 것입니다.

현재로서 가장 각광을 받는 치료적 접근방법은 응용행동분석(applied behavior analysis)이라고 말할 수 있습니다. 그 이유는, 객관적 자료에 바탕을 두고 실험 검증적 방법으로 접근하며, 치료적 절차와 방법이 명확하여 그 결과에 대한 예견이 자연과학적인 수준에 이르기 때문입니다. 체계적이며 집중적인 응용행동분석적 치료과정이 지속될 때 그 예후는 긍정적이며 희망적이라고 결론지을 수 있습니다.

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